Inschrijven Thaleia 2012

1. Gegevens deelnemer

Geslacht :
Voornaam :
Tussenvoegsel :
Achternaam :
Geboortedatum : - -
Straat :
Huisnummer :
Postcode :
Plaats :
E-mailadres :
Telefoon :
Naam school/onderwijsinstelling :
Klas :
Bijzonderheden

zoals:
- vegetarisch
- medicijnen		 :

2. Workshop keuze

Workshop keuze 1 :
Workshop keuze 2 :
Maat shirt :

3. Gegevens ouder/verzorger

Naam ouder / verzorger :
E-mailadres ouder :
Telefoon 1 ouder tijdens kamp :
Telefoon 2 ouder tijdens kamp :

4. Financieel

Medio april ontvangt u een acceptgiro om de bijdrage voor het kamp à € 225,- over te maken.